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Autor da Resenha:
Renato Augusto Moreira de Sá1,2

1 Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
2 Pesquisador em Saúde Pública do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ

Resenha da obra:
Khalil, Asma Khalil; SAMARA, Athina Samara; O’BRIEN, Patrick O’Brien; MORRIS, Edie Morris; DRAYCOTT, Tim Draycott; LEES, Christoph Lees; LADHANI, Shamez Ladhani. Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know? Ultrasound Obstet Gynecol, jun, 2022, DOI: 10.1002/uog.24968

Resumo
Esta é uma resenha do artigo intitulado “Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know?”. Este artigo é de autoria de: Asma Khalil, Athina Samara; Patrick O’Brien, Edie Morris, Tim Draycott, Christoph Lees, Shamez Ladhani. O artigo aqui resenhado foi publicado no periódico “Ultrasound Obstet Gynecol”, no Ano 2022, jun., 20221.

Palavras-chave: Varíola dos Macacos. Complicação Infecciosa na Gravidez. ortopoxvírus.

Abstract
This is a review of the article entitled “Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know?”. This manuscript is authored by: Asma Khalil, Athina Samara; Patrick O’Brien, Edie Morris, Tim Draycott, Christoph Lees, Shamez Ladhani. The reviewed article was published in the journal “Ultrasound Obstet Gynecol”, in Year 2022, jun., 20221.

Keywords: Monkeypox, Pregnancy Complications, Infectious, Orthopoxvirus.

Resenha
Esta é uma resenha do artigo intitulado “Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know?”. Este artigo é de autoria de: Asma Khalil, Athina Samara; Patrick O’Brien, Edie Morris, Tim Draycott, Christoph Lees, Shamez Ladhani.
Quanto a primeira autora deste artigo, conheçamos um pouco acerca do seu currículo: Asma Khalil é professora de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal no St George’s University Hospital (Universidade de Londres). Ela é subespecialista em Medicina Materno-Fetal, especializada na condução de mulheres e bebês com complicações na gravidez. Além de trabalhar no NHS, ela oferece assistência médica especializada em Londres, tanto na Harley Street quanto no hospital Portland.
Este artigo é dividido nos seguintes tópicos: introdução, epidemiologia, incubação e transmissão, sinais sintomas e história natural, varíola dos macacos e gravidez, diagnóstico, equipamentos de proteção pessoal e isolamento, terapia antiviral, imunoglobulina, imunização na população de não grávidas, imunização na gravidez, investigação fetal, momento e via de parto, cuidados neonatais, amamentação, considerações sobre comunicação entre pesquisadores e referências.
Não há resumo disponível, mas na introdução deste artigo consta:

Um surto de varíola que afeta vários países começou no início de maio de 2022 e, a partir de 25 de maio de 2022, um total de 219 casos confirmados foram relatados em todo o mundo, com números de casos que continuam a aumentar rapidamente. Este é o primeiro surto fora da África para o qual a fonte ainda não pode ser rastreada diretamente da África Ocidental ou Central, onde esta doença é endêmica. Investigações laboratoriais confirmaram que o surto atual é devido a variante do oeste africano, que tem uma taxa de letalidade de cerca de 1%. A variante da África Central (Bacia do Congo) historicamente causa doenças mais graves e também pode ser mais
transmissível, com taxa de letalidade de até 10%.
(Khalil A et al, 2022, p2.).

O tema deste artigo é “Varíola dos Macacos e Gravidez: o que os obstetras precisam saber?”. Foi discutido o seguinte problema “Um surto de varíola que afeta vários países começou no início de maio de 2022 e, a partir de 25 de maio de 2022, um total de 219 casos confirmados foram relatados em todo o mundo, com números de casos que continuam a aumentar rapidamente. Este é o primeiro surto fora da África”. O artigo partiu da seguinte hipótese “Existem dados muito limitados sobre a infecção por varíola durante a gravidez, principalmente devido aos desafios socioeconômicos e conflitos civis em muitos países onde é endêmica, o que significa que relatos na literatura médica são raros. Não está claro se a transmissão vertical da varíola dos macacos pode ocorrer”.
Neste artigo, o objetivo geral foi revisar os conhecimentos sobre as repercussões da varíola dos macacos na gestação.
A temática da revisão contou com a seguinte justificativa: “Existem dados muito limitados sobre a infecção por varíola durante a gravidez”.
A metodologia utilizada para a construção do artigo aqui analisado foi uma revisão de literatura.
O primeiro tópico do artigo:
Trata-se da primeira epidemia de varíola dos macacos fora da África, iniciada a partir de maio de 2022, cuja variante do monkeypox vírus parece ser do oeste africano que apresenta um menor letalidade (cerca de 1%).

O segundo tópico faz referência aos dados epidemiológicos e os autores reforçam que, a despeito do nome – varíola dos macacos, o principal hospedeiro são roedores. O monkeypox vírus pertence ao gênero orthopoxvirus e foi identificado pela primeira vez em macacos em 1958. O primeiro caso em humanos foi reportado em 1970 e desde então tornou-se endêmica no oeste e centro da África.
No terceiro tópico da revisão os autores discorrem sobre a transmissão que para humanos pode ocorrer por meio de mordida de animal ou contato direto com o sangue, carne, fluidos corporais ou lesões cutâneas/mucosas do animal infectado. Já a transmissão entre humanos se dá por contato direto próximo e através gotículas exaladas (esporádica). Aparentemente bebês e crianças pequenas têm maior risco de doença grave.
O quarto tópico aborda a incubação que é geralmente de 6 a 13 dias, mas pode variar de 5 a 21 dias, segue-se com um período prodrômico, caracterizado por febre, suores, dores de cabeça, mialgia e fadiga. Cerca de 01 a 03 dias após a febre aparece a erupção cutânea que habitualmente afeta o rosto e as extremidades e evolui de máculas para pápulas, vesículas, pústulas e eventualmente crostas. Uma importante característica reportada pelos autores é a linfadenopatia. Não se sabe sobre a prevalência de infecção assintomática. Os autores reportam ainda a maior gravidade da doença e maior taxa de letalidade em indivíduos imunodeprimidos.
O quinto tópico se relaciona mais especificamente à infecção na gravidez. Como relatado anteriormente nesta resenha, os autores reforçam que os dados existentes sobre a infecção na gravidez são muito limitados, principalmente devido aos desafios socioeconômicos e conflitos civis em muitos países onde é endêmica. Alguns pontos merecem destaque:
1. Não está claro se a transmissão vertical da varíola dos macacos vírus pode ocorrer, no entanto os autores referem que a Organização Mundial da Saúde (OMS) informa que a transmissão da mãe para o feto pode ocorrer através da placenta (o que pode levar à varíola congênita) ou por contato próximo durante e após o nascimento. Existem relatos de abortamento e óbito perinatal em gestantes.
2. Os dados sobre a varíola dos macacos na gravidez são limitados e sujeitos a viés de notificação.
3. Atualmente não há evidências sobre o risco de transmissão viral para o bebê durante a amamentação, seja via leite materno, contato direto com lesões cutâneas maternas ou gotículas de saliva.
4. Os autores destacam que a varíola causada por ortopoxvírus está associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade materna e perinatal, incluindo morte fetal, parto prematuro e aborto espontâneo.

No sexto tópico, diagnóstico, os autores consideram que qualquer gestante que apresente erupções cutâneas ou mesmo lesões genitais, deve levantar a suspeita clínica de varíola dos macacos, independentemente de haver história de viagem para a África. O diagnóstico laboratorial é feito pelo teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) em um swab, que pode discriminar o vírus da varíola dos macacos de outros ortopoxvírus. A obtenção da amostra com swab deve ser preferencialmente de uma ferida aberta ou da superfície de uma vesícula. Em seguida colocar em meio de cultura viral ou meio de transporte viral para ser enviado para o laboratório de virologia. Se todas as lesões estiverem crostosas, o material da crosta deve ser raspado em um recipiente universal. Se a gestante tiver febre, erupção cutânea disseminada, dor de garganta ou outros sintomas sistêmicos, uma amostra de sangue com EDTA e um swab de garganta também devem ser coletados (swab de garganta devem ser enviados em meio de transporte viral).
Para contatos de alto risco de um caso confirmado com sintomas sistêmicos, mas que não apresentam erupção cutânea ou lesões para amostragem, um swab da garganta deve ser coletado. Crostas, lancetas e fluido aspirado de lesão são preferíveis a amostras de sangue devido à duração limitada da viremia, portanto, se houver lesões, elas devem ser priorizadas.

Quanto aos equipamentos de proteção e ao isolamento, sétimo tópico, os autores preconizam que os profissionais de saúde usem equipamentos de proteção individual (EPI) adequados a cada vez que tenham contato com casos suspeitos ou confirmados de varíola:
1. Máscaras FFP3
2. Luvas
3. Capote
4. Proteção para os olhos, (óculos de proteção ou protetor facial).
Pacientes com infecção por varíola dos macacos suspeita ou confirmada por PCR devem ser isolados em uma sala de pressão negativa.
Referente às terapias antivirais, oitavo tópico, é relatado pelos autores que não há terapia antiviral específica para a varíola dos macacos, mas os medicamentos antivirais cidofovir, brincidofovir e tecovirimat podem ser considerados. O primeiro é Classe C pelo FDA e deve ser restrito a casos graves em gestantes, o segundo pode ser uma alternativa para as gestantes, considerando que mulheres grávidas podem ser de alto risco para doença grave (como indicado pelo CDC – Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA). Já o terceiro, tecovirimat, não está autorizado para uso durante gravidez, pois não há dados sobre seu uso em mulheres grávidas e estudos em animais são insuficiente em relação à toxicidade reprodutiva.

No nono tópico, os autores discutem a possibilidade de prevenção com o uso de imunoglobulinas. Embora o CDC tenha recomendado a prevenção com o uso da imunoglobulina vaccinia (VIG) e da vacina contra a varíola, não existem dados disponíveis sobre a eficácia do VIG no tratamento da varíola dos macacos, mas o CDC considera a profilaxia quando indivíduos expostos apresentam imunodeficiência grave na função das células T, nos quais a vacinação, que inclui um vírus vivo atenuado, seria contraindicada. Pouco se sabe sobre o uso da VIG na gravidez, outras imunoglobulinas foram estudadas extensivamente e geralmente consideradas seguras na gravidez.

Os tópicos décimo e décimo primeiro dizem respeito a imunização. Para a imunização na população não grávida, a sugestão é do uso da MVA-BN®, uma vacina de terceira geração (viva, não replicante) para a atenuação da doença pela vacinação pós-exposição (vacinar contatos de casos confirmados, incluindo profissionais de saúde, idealmente dentro de 4 dias e até 21 dias após exposição). A administração da vacina até 14 dias pós-exposição pode não prevenir a doença, mas pode reduzir a gravidade dos sintomas. Os autores referem que a MVA-BN gera resposta imune protetora contra uma variedade de ortopoxvírus e é 85% eficaz na proteção contra a varíola dos macacos. No entanto, não há vacina aprovada contra a varíola dos macacos para uso na gravidez. Embora a MVA-BN não seja contraindicada na gravidez, como medida de precaução, seu uso deve ser evitado, a menos que sejam considerados os possíveis benefícios.
No décimo segundo tópico, avaliação fetal, os autores consideram que os dados sobre a infecção por varíola dos macacos na gravidez são limitados, sendo o risco para o feto não quantificável; no entanto, parece que a transmissão vertical e a morte fetal são possíveis. A proposta dos autores é de uma abordagem cautelosa em gestações com infecção confirmada:
1. Avaliação regular (2 a 3 vezes ao dia) do bem-estar fetal com cardiotocografia, se a idade gestacional for ≥ 26 semanas ou se a gestante apresentar sinais de gravidade.
2. A avaliação ultrassonográfica do feto e da função placentária deve ser realizada regularmente durante a infecção aguda:
a. No primeiro trimestre para confirmar a viabilidade e oferecer triagem.
b. No segundo trimestre, a avaliação deve incluir biometria fetal com intervalo de 10 a 14 dias, exame anatômico detalhado e medição do volume de líquido amniótico.
c. No terceiro trimestre, a avaliação deve incluir biometria fetal com intervalo de 10 a 14 dias, exame anatômico detalhado, medição do volume de líquido amniótico e Doppler fetal (artéria umbilical e artéria cerebral média).
d. Após a infecção, considerar exames fetais a cada 4 semanas para o resto da gravidez.
O décimo terceiro tópico discorre sobre o momento e a via do parto. Os autores consideram que, em geral, a infecção materna por varíola por si só não é uma indicação para acelerar o parto, pois a maioria dos casos não é grave e é autolimitada. Se em qualquer fase houver evidência de comprometimento fetal, ou se a vida da mãe estiver em risco, deve-se considerar o parto, avaliando-se a idade gestacional, peso fetal estimado, estado do feto e se é provável que a gestante se beneficie. O sulfato de magnésio deve ser administrado para neuroproteção neonatal quando o parto prematuro for contemplado, de acordo com a política da unidade. Consideram ainda que é improvável que um único curso de esteróides para maturação fetal antes do parto prematuro tenha um efeito adverso significativo na condição materna. Da mesma forma, os autores referem que não há evidências sobre o modo ideal de parto em uma mulher com infecção ativa por varíola dos macacos. É provável que a transmissão vertical seja possível, então o bebê já pode estar infectado antes do nascimento, caso em que a cesariana pode não trazer nenhum benefício. Sabe-se que o vírus pode ser transmitido pelo contato com lesões abertas da varíola dos macacos. É provável, portanto, que o trabalho de parto e/ou parto vaginal em uma mulher com lesões genitais possa levar à infecção neonatal. Os autores advertem ainda que, dado que os bebês parecem estar em maior risco de infecção grave por varíola, se forem identificadas lesões genitais, a cesariana deve ser recomendada. Mesmo que as lesões genitais não possam ser identificadas em uma mulher com infecção confirmada ou provável por varíola, a cesariana deve ser oferecida após discussão do risco (atualmente não quantificável) de infecção neonatal, que pode ser grave.
O décimo quarto e décimo quinto tópicos se referem aos cuidados neonatais e amamentação. Os autores referem que há pouca evidência para orientar os cuidados neonatais. As orientações quanto aos cuidados neonatais são:
1. Exame macroscópico do bebê.
2. Teste de PCR viral por swab da garganta ou por quaisquer lesões que estejam presentes.
3. Isolamento de sua mãe e de outros bebês ao nascer, em um único quarto, com cuidadores usando EPIs adequados.
4. Monitoramento cuidadoso quanto a sinais de comprometimento ou infecção por varíola dos macacos.
5. Se o teste do bebê for positivo, a mãe e o bebê podem ser reunidos.
6. Após o isolamento da mãe, se a mesma apresentar dois testes de PCR negativos, a mãe e o bebê devem ser reunidos.
7. Se há uma suspeita materna que justifique o teste de PCR para o vírus da varíola dos macacos, o bebê deve ser isolado até o resultado do swab.
Em relação ao aleitamento, a proposta de estratégia dos autores é desaconselhar a amamentação em consonância com a recomendação da OMS. Os autores consideram que esta estratégia parece razoável em países de alta renda, a fim de minimizar o risco de infecção neonatal por varíola dos macacos. No entanto, em países de baixa e média renda, os benefícios da amamentação podem superar o risco potencialmente aumentado de infecção neonatal por varíola.
Por fim, os autores recomendam que um registro internacional de casos em mulheres grávidas e outros indivíduos vulneráveis ​​deve ser estabelecido sem demora. Todos os obstetras devem se esforçar para relatar casos para que, munidos de maior conhecimento, futuros surtos possam ser combatidos com mais eficácia. Isso se torna cada vez mais importante à medida que as fronteiras internacionais se confundem com o aumento do transporte de humanos e animais, de modo que a ameaça de surtos de doenças infecciosas com patógenos novos e incomuns continua a crescer.

1- Como citar este artigo: Khalil A, Samara A, O’Brien P, Morris E, Draycott T, Lees C, Ladhani S. Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know? Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jun 2. doi: 10.1002/uog.24968. Epub ahead of print. PMID: 35652380.